ベスパの専門ショップ「Pushrod」--プレゼント

※	ご応募はお一人様1回に限らせて頂きます。複数応募は抽選の対象外となりますのでご注意ください。

あなたはベスパに乗っていますか？

乗っている購入予定がある購入したいが時期は未定乗る予定はない

乗る予定のない方はなぜですか？（複数選択可）

1.高い　 2.こわれそう　 3.取り扱い店が近くにない
　4.その他

現在ベスパに乗っている方のシチュエーション（複数選択可）

通勤　通学　ツーリング　ファッション

ベスパに乗っていて困った事があれば教えてください

購入予定なしの方でベスパに乗りたくない理由を教えてください

ベスパチャオ（又は購入予定の方）に乗っている人で、これからどんなパーツが欲しいですか？（複数選択可）

1.フロントキャリア 2.リアキャリア 3.ミラー 4.マフラー 5.エンブレム 6.ヘルメット 7.塗装 8.パワーアップパーツ

● プレゼントの色・サイズ

希望色：希望サイズ：　cm

● プレゼントのお届け先　※英数字は半角で入力して下さい

　お名前

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　車　種
　※　ベスパ以外でもOKです

　性　別男性　女性

　年　齢歳

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★★プレゼント商品★★

■ 乗馬用ヘルメット　赤、黒、紺、茶、緑　のいずれかお好きな一点。希望色とサイズ（56～61cm）を指定して下さい。